Clínica Femme de Ginecologia e Obstetrícia

Termo de Autorização para Captação e Uso de Imagens Fotográficas

Dr. Cesar Augusto Capellari · CRM-PR 19990 · RQE 15575 / 22515

Sobre este termo

Em alguns casos, o registro fotográfico da região íntima é necessário para documentar uma doença/lesão (diagnóstico e acompanhamento da evolução) ou para comparar o resultado de uma cirurgia íntima (fotos antes e depois do procedimento). Este termo trata especificamente da autorização para essas fotografias e para os diferentes usos que elas podem ter — cada uso exige uma autorização própria e independente.

Base legal: Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018, art. 11 — dado sensível de saúde exige consentimento específico e destacado); Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018, art. 75 e 79); Resolução CFM nº 2.336/2023 (publicidade médica e uso de imagem de pacientes, incluindo "antes e depois"). A autorização pode ser revogada a qualquer momento, sem qualquer prejuízo ao seu atendimento.

1. Identificação

Informe o nome completo.
CPF inválido.
Data inválida.
Informe um telefone válido.
CPF do responsável inválido.

2. Motivo da fotografia

Selecione um motivo.

3. Autorizações (cada uma é independente)

Necessária para a fotografia ocorrer

(A) Registro em prontuário médico. Autorizo o Dr. Cesar Augusto Capellari, ou membro de sua equipe por ele autorizado, a fotografar minha região íntima exclusivamente para fins de documentação no meu prontuário médico e acompanhamento clínico/cirúrgico da minha condição. As imagens ficarão armazenadas de forma sigilosa, com acesso restrito à equipe médica responsável pelo meu atendimento.

Selecione uma opção.
Facultativa

(B) Uso científico e didático (anonimizado). Autorizo, de forma facultativa, que as fotografias — sem qualquer elemento que permita minha identificação (rosto, tatuagens, sinais ou outras marcas) — sejam usadas pelo Dr. Cesar em aulas, congressos, artigos científicos ou apresentações a sociedades médicas.

Selecione uma opção.

4. Seus direitos

Você pode, a qualquer momento e sem necessidade de justificativa: (i) revogar qualquer uma das autorizações acima, isoladamente; (ii) solicitar acesso às imagens armazenadas; (iii) solicitar a exclusão das imagens do prontuário, ressalvado o prazo legal mínimo de guarda de prontuários médicos; (iv) solicitar a remoção de imagens já publicadas nos canais da clínica. A revogação das autorizações (B) e (C) não afeta, em nenhuma hipótese, a continuidade do seu atendimento médico.

Selecione uma opção.
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