Bem-vinda à Clínica Femme

Antes da sua consulta, gostaríamos de conhecer um pouco mais sobre você. Leva apenas alguns minutos e nos ajuda a oferecer um atendimento ainda mais cuidadoso.

🕐 Você já é paciente do Dr. Cesar?

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Primeira consulta

Nunca me consultei com o Dr. Cesar

♩

Retorno após longa ausência

Já fui paciente, mas faz mais de 5 anos

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Paciente atual

Consultas regulares nos últimos anos

👤 Identificação

Nome completo *

Data de nascimento *

Peso atual (kg)

Altura (cm)

IMC

💬 Motivo da consulta

Motivo da consulta *
(pode marcar mais de um)

Consulta de Rotina

Corrimento

Incontinência Urinária

Menopausa

Pré-natal

Sangramento Uterino Anormal

Método Contraceptivo

Cirurgia

Outros

Há quanto tempo apresenta essa queixa?

Está grávida ou suspeita de gravidez?

Não

Sim

Suspeita

📅 Histórico Menstrual & Reprodutivo

Situação menstrual atual *

Regular (24–38 dias)

Irregular

Ausente (amenorreia)

Perimenopausa

Menopausa

Data da última menstruação (DUM)

Duração do fluxo

Intensidade do fluxo

Leve

Moderado

Intenso

Muito intenso / com coágulos

Sintomas associados ao ciclo

Cólica intensa

TPM

Sangramento fora do ciclo

Dor na relação

Nenhum

Histórico Reprodutivo

Gestações

Partos normais

Cesáreas

Abortos espontâneos

Amamentação atual?

Exames Preventivos

Último Papanicolau

Última mamografia

Vida Sexual & Contracepção

Vida sexual ativa?

Sim

Não

Método anticoncepcional atual

📋 Histórico de Saúde

Doenças diagnosticadas (marque todas que se aplicam)

Hipertensão

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Hipotireoidismo

Hipertireoidismo

Endometriose

Mioma uterino

SOP

Osteoporose

Anemia

Depressão

Ansiedade

Lúpus / Autoimune

Artrite reumatoide

Nenhuma

Outras doenças não listadas

Medicamentos em uso contínuo

Inclua suplementos, vitaminas e fitoterápicos

Alergias conhecidas

Cirurgias anteriores

Hábitos de Vida

Tabagismo

Não fumo

Ex-fumante

Fumo atualmente

Consumo de álcool

Não consumo

Ocasionalmente

Semanalmente

Diariamente

Pratica atividade física regularmente?

Não pratico

Às vezes (irregular)

Sim, regularmente

👪 Histórico Familiar

Considere parentes de primeiro grau (mãe, pai, irmãs, filhas) e segundo grau (avós, tias).

Histórico familiar de (marque todos que se aplicam)

Câncer de mama

Câncer de ovário

Câncer de útero / endométrio

Câncer de colo uterino

Câncer colorretal

Osteoporose

Fratura de quadril

Diabetes

Hipertensão

Doença cardíaca precoce

Trombose / TEP

Endometriose

SOP

Nenhum conhecido

Observações sobre histórico familiar

Como avalia sua saúde geral? (1 = muito ruim · 10 = excelente)

1 — Muito ruim10 — Excelente

Observações para o médico

Avaliação de Saúde Complementar

Gostaríamos de convidá-la a responder alguns questionários clínicos. São completamente opcionais, mas geram um relatório personalizado para levar à consulta.

▶ Atividade Física · IPAQ Curto

Pense na última semana, atividades por pelo menos 10 minutos seguidos.

Atividades vigorosas

Quantos dias realizou atividades vigorosas? (corrida, musculação intensa...)

Nenhum

1 dia

2 dias

3 dias

4 dias

5+ dias

Quanto tempo por dia? (minutos)

Atividades moderadas

Quantos dias realizou atividades moderadas? (caminhada rápida, dança, ioga...)

Nenhum

1 dia

2 dias

3 dias

4 dias

5+ dias

Quanto tempo por dia? (minutos)

Caminhada

Quantos dias caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos?

Nenhum

1 dia

2 dias

3 dias

4 dias

5+ dias

Quanto tempo por dia? (minutos)

Tempo sentada

Em um dia comum, quantas horas fica sentada?

Menos de 2h

2 a 4h

4 a 6h

6 a 8h

Mais de 8h

● Estimativa de Ingestão de Cálcio

Pense nos seus hábitos alimentares habituais.

Leite (1 copo ~200ml)

Nunca

Raramente

1x/sem

3–4x/sem

1x/dia

2+x/dia

Iogurte (1 pote ~150g)

Nunca

Raramente

1x/sem

3–4x/sem

1x/dia

2+x/dia

Queijo (1 fatia ~30g)

Nunca

Raramente

1x/sem

3–4x/sem

1x/dia

2+x/dia

Vegetais verde-escuros (brócolis, couve, espinafre)

Nunca

Raramente

1x/sem

3–4x/sem

1x/dia

Sardinha ou atum em conserva

Nunca

Raramente

1x/sem

3–4x/sem

1x/dia

Toma suplemento de cálcio?

Não

Sim, <500mg/dia

Sim, ≥500mg/dia

● Avaliação Muscular · SARC-F

Rastreio de sarcopenia. Responda com base nos últimos 6 meses.

1. Dificuldade para carregar ou levantar ~5kg?

Nenhuma

Alguma

Muita / incapaz

2. Dificuldade para atravessar um cômodo andando?

Nenhuma

Alguma

Muita / usa apoio / incapaz

3. Dificuldade para se levantar de uma cadeira sem as mãos?

Nenhuma

Alguma

Muita / incapaz

4. Dificuldade para subir 10 degraus?

Nenhuma

Alguma

Muita / incapaz

5. Quantas vezes caiu no último ano?

Nenhuma queda

1 a 3 quedas

4 ou mais quedas

● Risco de Fratura · FRAX®

Ferramenta da OMS — risco de fratura osteoporótica nos próximos 10 anos.

Peso atual (kg)

Altura (cm)

Já teve fratura por trauma mínimo?

Não

Sim

Pai ou mãe teve fratura de quadril?

Não / Não sei

Sim

Fuma atualmente?

Não

Sim

Uso de corticoide oral por mais de 3 meses?

Não

Sim

Diagnóstico de artrite reumatoide?

Não

Sim

Consome mais de 2 doses de álcool por dia?

Não

Sim

Diagnóstico de osteoporose ou densitometria alterada?

Não

Sim — T-score -1 a -2,5

Sim — T-score ≤ -2,5

Não sei / nunca fiz

Está em menopausa?

Não

Sim, há menos de 5 anos

Sim, 5–10 anos

Sim, mais de 10 anos

● Qualidade de Vida · ECOS-16

Nas últimas 4 semanas, em que medida cada situação foi problema por causa da sua saúde óssea?
0 = Nenhum · 4 = Muito grave

Relatório Personalizado de Saúde

Clínica Femme · Dr. Cesar Augusto Capellari · CRM 19990

Este relatório é uma estimativa baseada em questionários validados e não substitui avaliação médica. Leve-o para sua consulta.

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